Therapiemöglichkeiten bei fortgeschrittener Parkinson-Krankheit

Ao. Univ.Prof. Dr.Walter Pirker, Med. Uni Wien – Universitätsklinik für Neurologie

Dr. Klaus Novak, Med. Uni Wien – Universitätsklinik für Neurochirurgie

Veranstalter: Firma Medtronic-Austria, 1200 Wien, Handelskai 94 – 96,

Protokoll: Renate Lemanski

Vortrag von Herrn Prof.Dr. Walter Pirker

Allgemeine Einführung zu den häufigen Problemen bei M.Parkinson und eine Übersicht über die unterschiedlichen Behandlungsformen:

Die bei M. Parkinson auftretenden Symptome werden durch einen Dopaminverlust  im Gehirn verursacht, der sich in einem genau begrenzten, nur 1 Kubikzentimeter großem Areal, der Substantia nigra, vollzieht und der mit der SPECT- Untersuchungsmethode bildgebend nachgewiesen werden kann.

Zur Behandlung der frühen Parkinson-Krankheit stehen eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung, die sich in 5 Gruppen einteilen lassen:

L-Dopa: Madopar und Sinemet

Dopaminagonisten: Sifrol, Requip, Neupro-Pflaster

MAO-B-Hemmer: Jumex, Acilect

Amantadin: Hofcomant, PK-Merz

Anticholinergika: Sormodren, Akineton

L-Dopa-Präparate kommen primär als Ersttherapie bei Patienten zum Einsatz, die sich bei Diagnosestellung bereits in einem höheren Alter befinden (70+). Bei fortschreitender Krankheit bekommen dann alle Patienten eines dieser Medikamente. Dopaminagonisten hingegen werden in der Regel  bei jüngeren Patienten als Ersttherapie eingesetzt. MAO-B-Hemmer sind das Mittel der Wahl, wenn Patienten nur unter sehr schwach ausgeprägten Symptomen leiden.

Anticholinergika können durch ihre Nebenwirkungen problematisch für die Patienten sein und ihr Einsatz bedarf einer genauen Abwägung von Nutzen und Risiken durch den behandelnden Neurologen.

Verlauf der Parkinson-Krankheit:

Wenn ein Patient, mit für Parkinson typischen Beschwerden, zum Arzt kommt, muss nicht in jedem Fall gleich mit einer Therapie begonnen werden. Man nimmt aber an, dass die frühzeitige Behandlung für den Verlauf günstiger ist, als mit der Therapie zu lange zuzuwarten. Mit dem Einsetzen der Medikamentengabe wird eine spürbar positive Wirkung beim Patienten erzielt. Es folgt eine Phase die als „Flitterwochen“

(„honeymoon“) der Parkinson Krankheit bezeichnet wird, in der Medikamente über den ganzen Tag gleichmäßig gut wirken. Diese Phase erstreckt sich meist über mehrere Jahre.  Bedingt durch das Fortschreiten der Krankheit lässt jedoch die gute Anfangswirkung mit der Zeit nach und das Leben der Patienten wird durch motorische Komplikationen beeinträchtigt. Das zeigt sich als Schwankung der Medikamentenwirkung im Tagesverlauf („Fluktuationen“) und das Auftreten abnormer Überbewegungen („ Dyskinesien“).

Wie begegnet der Neurologe diesen Wirkungsschwankungen?

Die L-Dopa-Dosen, das anfangs in der Regel 3x täglich eingenommen wird, muss nun bei vielen Patienten öfter verabreicht werden. In dieser Krankheitsphase ist der Abstand der Medikamenteneinnahme zu den Mahlzeiten zu beachten.

Lösliches L-Dopa (Madopar löslich), welches rascher vom Körper aufgenommen werden kann, kommt vor allem bei morgendlicher Steifheit und Unbeweglichkeit zum Einsatz. Mit L-Dopa-retard Präparaten können vor allem die Beschwerden in der Nacht überbrückt werden. Weiters können auch Kombinationen von L-Dopa Präparaten mit COMT-Hemmern, MAO-B-Hemmern und Amantadin vom Arzt in Betracht gezogen werden.

Apomorphin Einzelinjektionen (mittels Pen) können vom Patienten selbst unter die Haut verabreicht werden und haben eine noch raschere Wirkung als lösliches L-Dopa. Die Wirkung setzt jeweils etwa nach 5-15 Minuten ein, die Wirkungsdauer ist mit cirka 60 Minuten begrenzt. 

Wenn mit Medikamenten die erwünschte Wirkung nicht mehr erreicht werden kann, stehen den Patienten drei eingreifendere („invasive“) Behandlungsformen zur Verfügung: die Apomorphin-Pumpentherapie, die L-Dopa Pumpentherapie sowie ein operativer Eingriff, die Tiefe Hirnstimulation, als weiterführende Behandlungsmethoden zur Verfügung.

Welche Vor- bzw. Nachteile haben die beiden Pumpentherapien und bei welchen Beschwerden ist ihr Einsatz sinnvoll?

Beide Pumpen verbessern vor allem die Wirkungsschwankungen (Fluktuationen) langfristig auch die Dyskinesien. Die Tiefe Hirnstimulation führt zu einer Besserung aller motorischen Hauptsymptome der Krankheit, von Fluktuationen, Dyskinesien und vor allem auch des Tremors.

Apomorphin-Pumpentherapie:

Über die Apomorphin-Pumpe wird das Medikament kontinuierlich unter die Haut abgegeben. Die damit erzielte Wirkung ist ein starkes Abnehmen der OFF-Phasen und langfristig gesehen auch der Dyskinesien.

Der Patient muss sich täglich selbst die Nadel setzen und die richtige Dosierung wählen. Nicht alle Patienten vertragen die Einstiche gleich gut, es kann daher zu Hautunverträglichkeitsproblemen kommen. Auch wird die Bedienung der Pumpe oft als schwierig empfunden und muss vom pflegenden Angehörigen übernommen werden.

L-Dopa-Pumpentherapie:

Das Medikament wird kontinuierlich mit einem Schlauch (PEG-Sonde) direkt in den Dünndarm verabreicht, was einen chirurgischen Eingriff unter Lokalanästhesie voraussetzt. Die Pumpe wird mit einem Gurt am Körper getragen.

Die zu erreichende Wirkung ist eine starke Abnahme der OFF-Phasen und langfristig gesehen auch die der Dyskinesien.  Auch hier können Vorbereitung und Bedienung des Geräts Probleme machen und es kann zu einer Verlagerung der Sonde, aber auch zu Hautentzündungen kommen.

Welche Vor- bzw. Nachteile hat die Tiefe Hirnstimulation?

Die  Tiefe Hirnstimulation führt zu einer Besserung aller motorischen Hauptsymptome der Krankheit (Bewegungsverlangsamung, Steifheit, Tremor, Gangstörung), von Fluktuationen, und Dyskinesien. Im Gegensatz zu den Pumpentherapien führt sie auch zu einer Besserung des Tremors, der mit Medikamenten nicht ausreichend behandelbar war.

Hauptgründe für die Operation sind:

Medikamentös nicht ausreichend beherrschbare Wirkungsschwankungen

Dyskinesien

Tremor, der medikamentös nicht ausreichend behandelbar ist

auch bei der Unverträglichkeit gegenüber Medikamenten kann diese Methode sinnvoll sein

Voraussetzung für die Tiefe Hirnstimulation sind:

einerseits gutes Ansprechen auf L-Dopa,

die Mitarbeit des Patienten

und die gute Zusammenarbeit aller Beteiligten.

Die Tiefe Hirnstimulation sollte nicht bei Patienten angewendet werden, die:

eine atypische Parkinson-Erkrankung haben

schlecht auf L-Dopa ansprechen und keine Phasen guter Beweglichkeit haben,

bei schwerem geistigem Abbau

unter einer schweren, unbehandelten Depression leiden

bei schlechtem Allgemeinzustand und anderen schweren Erkrankungen

Welche Verbesserungen können sich Patienten von diesem operativen Eingriff erwarten?

Eine deutliche Besserung von Steifheit, bessere Beweglichkeit, Nachlassen des Zitterns, Verbesserung der Gehfähigkeit.

Eine Abnahme der Phasen schlechter Beweglichkeit (OFF-Phasen).

Eine deutliche Zunahme der Phasen guter Beweglichkeit (ON-Phasen).

Längerfristig eine deutliche Abnahme der Dyskinesien

Eine anfängliche Reduktion der Medikamenteneinnahme von 50 – 70 %. Der Medikamentenbedarf kann sich aber, bedingt durch das Fortschreiten der Krankheit, im Laufe der Zeit wieder erhöhen.

Eine Besserung der Schlafqualität

Eine allgemeine Verbesserung der Lebensqualität in Verbindung mit erhöhter Unabhängigkeit. Diese Unabhängigkeit ist auch als ein wesentlicher Vorteil der Tiefen Hirnstimulation gegenüber den beiden Pumpensystemen zu sehen.

Welche Fragen müssen vor einer Operation von Patient und Neurologen abgeklärt, welche Untersuchungen gemacht  werden?

Vorstellung beim Neurologen (ambulant) mit eingehender Untersuchung

Vorbereitung im Krankenhaus:

L-Dopa Test

Die Untersuchung erfolgt am Morgen nach einer zumindest 12-stündigen Medikamentenpause. Der Neurologe muss den Patienten in diesem Zustand sehen, um sich ein genaues Bild über die Schwere der Symptome machen zu können. Dieser Zustand ist für den Patienten unangenehm und kann auch mit Schmerzen verbunden sein. Der Arzt verbessert diesen Zustand des Patienten so rasch wie möglich mit der Gabe des 1,5-fachen der üblichen Morgendosis an löslichem Dopa.

Weiters wird ein Apomorphin-Test durchgeführt

Ein Schädel MRT wird gemacht.

Es erfolgt auch ein neuropsychologischer Test.

Da es im Anschluss an eine Operation zu starken Stimmungsschwankungen kommen kann,  sowohl zu einer Phase von schwerer Depression als auch zur Euphorie, wird  eine psychiatrische Untersuchung gemacht.

Wenn alle Daten erfasst sind, erfolgt eine Besprechung mit dem Patienten, dem Neurologen und dem Neurochirurgen in welchem der Patient alle notwendigen Erklärungen zu seinen persönlichen Risiken und Chancen durch eine Operation erhält und an deren Ende eine gemeinsame Entscheidung für oder gegen die Operation steht.

Vortrag von Herrn Dr. Klaus Novak

Erklärungen zum Ablauf der Operation im Rahmen einer Tiefen Hirnstimulation aus Sicht des Chirurgen

Der Operationsbeginn wird mit 8 Uhr früh angesetzt, und der Patient muss sich darauf einstellen, dass der Eingriff den ganzen Tag dauern wird. Die Operation erfolgt in drei Schritten, zu erst erfolgt die Planuntersuchung in Vollnarkose, dann werden die Elektroden im Gehirn implantiert, danach werden die Verbindungsdrähte zum Impulsgeber hinter dem Ohr und am Hals entlang zum Schlüsselbein geführt, wo der Impulsgeber (vergleichbar einem Herzschrittmacher ) unter der Haut eingesetzt wird.

Als erster Schritt erfolgt die Fixierung des Kopfes im Stereotaxierrahmen. Die sorgfältige Positionierung des Rahmens und die Durchführung einer Planungsmagnetresonanzuntersuchung in absoluter Ruhigstellung des Patienten sind die wichtigste Grundvoraussetzung für alle weiteren operativen Schritte. Dieser Teil der Operation wird daher in Vollnarkose durchgeführt.

Dann werden alle vom Gehirn des Patienten gemachten Aufnahmen in Übereinstimmung gebracht. Die neuen Verfahren helfen dem Chirurgen so, die bestmögliche Platzierung der Elektroden im Gehirn zu finden. Sie müssen bedenken, dass es keine zwei exakt gleichen Gehirne gibt und so stellen diese neuen Methoden eine spürbare Erleichterung und Verbesserung für die Arbeit des Chirurgen dar, die sich während des Eingriffs im „Millimeterbereich“ bewegt.

Die Implantation der Stimulationselektroden wird in Lokalanästhesie durchgeführt, weil die Mitarbeit des Patienten eine wichtige Voraussetzung für die optimale Platzierung der Elektroden ist und weil dadurch der größtmögliche Erfolg des Eingriffs gewährleistet werden kann.

Es wird dafür gesorgt, dass der Patient so gelagert wird, dass er trotz lang dauernder Unbeweglichkeit nicht mit postoperativen Kreuzschmerzen rechnen muss.  Es wird nun zuerst die Schädeldecke aufgebohrt und die Elektroden werden positioniert. Dabei steht der Patient während der ganzen Operation  mit dem gesamten Ärzte- und Schwesternteam in Kontakt und kann seine Empfindungen äußern. Jetzt wird außerdem die Mitarbeit des Patientenbenötigt um z.B. Sprachveränderungen zu erkennen, oder unwillkürliche Bewegungen der Hand auszuschließen zu können. Er wird bei und nach der Implantation der Elektroden im Gehirn Fragen des Chirurgen und der Neurologen beantworten und Bewegungen durchführen müssen, die es den Ärzten ermöglichen, die Feinabstimmung der Elektrodenpositionierung in der Testphase, also schon während der Operation, auf die besonderen Bedürfnisse und Gegebenheiten des Patienten hin, durchzuführen.

 Jede der implantierten Elektroden gleicht in ihrer Form einem Stab, der in regelmäßigen Abständen Poelektrische Kontaktflächen besitzt, über welche unterschiedlich tiefe Schichten des Gehirns stimuliert werden. Je nach dem welchen dieser Kontakte der Chirurg zum Einsatz  bringt, werden unterschiedlich tiefe Regionen des Gehirns angesprochen und so kann der gewünschte Effekt genau eingestellt und – mit Hilfe des Patienten – dessen richtige Funktion auch überprüft werden.

 Eine abschließend erstellte Röntgenaufnahme zeigt die genau Position der Elektroden im Gehirn an.

 Danach erfolgt die Verlegung der Kabel unter der Haut der Halsregion und das Einsetzen des Impulsgebers  knapp unterhalb des Schlüsselbeins. Dieser letzte Teil des Eingriffs wird wiederum in Vollnarkose durchgeführt.

 Bei den Impulsgebern gibt es eine neue Generation von batteriebetriebenen Impulsgebern, diese sind etwa um ein Viertel kleiner als das bisher verwendete Modell. Weiters gibt es alternativ zum batteriebetriebenen zum bisherigen Batterie betriebenen Gerät, dass nach etwa 4-5 Jahren getauscht werden muss, ein neues, wiederaufladbares Gerät, dass entweder täglich, oder in längeren Zeiträumen von bis zu  2 Wochen selbsttätig vom Patienten aufgeladen werden kann.

 Welches Gerät für den Patienten besser geeignet ist, wird bereits im Vorgespräch zur Operation von den Beteiligten festgelegt.

Vortrag von Herrn Prof. Dr. Walter Pirker

Neurologische Betreuung von Patienten mit Tiefer Hirnstimulation

Die postoperative Betreuung umfasst folgende Punkte:

In jedem Fall  wird postoperativ eine CT-Untersuchung durchgeführt. Unter strengen Vorsichtsmaßnahmen wird auch eine MRT Untersuchung vorgenommen. Die Feineinstellung der Elektroden wird ausgetestet, dabei werden jene Pole ausgewählt, welche die größtmögliche therapeutische Breite  haben (optimale Wirkung bei möglichst niedriger Stromstärke und möglichst geringen Nebenwirkungen). Die Medikamentenreduktion wird parallel zur Steigerung der Stimulationsintensität  durchgeführt. Das Nachjustieren der Elektroden ist auch noch Jahre nach der Operation möglich.

Der Patient erlernt die Bedienung des Geräts bzw. bei neuen Impulsgebern das selbständige Aufladen der Batterie. Die bereits zu Beginn angesprochenen, möglichen Stimmungsschwankungen, werden überprüft und bei Bedarf behandelt, was einerseits über die Reduktion von Medikamenten, oder andererseits bei Depressionen durch die Gabe von Antidepressiva erreicht wird. Der operierte Patient muss sich für all diese Maßnahmen auf einen etwa 3-wöchigen Aufenthalt im Spital einstellen und danach auf etwa 3 Monate mit wiederholten ambulanten Überprüfungen. Die optimale Einstellung ist nach durchschnittlich 3 Monaten erreicht.

 Mögliche Probleme, die nach der Operation entstehen können:

Da  jedes Implantat die Möglichkeit von Infektionen erhöht, ist z.B. bei Zahneingriffen eine Schutztherapie mit Antibiotika zu empfehlen (meist eine Tablette vor der Behandlung). 

Es kann zu einem Kabelbruch kommen, was der Patient durch einen Wirkungsverlust bemerkt und auf den er sofort mit einem Besuch beim Neurologen reagieren sollte.

Jeder Patient wird weiters darauf hingewiesen, dass er in Zukunft bei jedem Termin beim Neurologen auch auf die Überprüfung der Batterie hinweisen soll. Man kann jedoch auch selbst ein Überprüfungsgerät einsetzen, das rechtzeitig vor dem Ende der Batterie warnt.

Bei allen Operationen, denen sich der Patient in Zukunft vielleicht noch unterziehen muss, ist der jeweilige Arzt auf den Hirnstimulator  hinzuweisen und der behandelnde Neurologe davon zu informieren.

Im Allgemeinen können sowohl Röntgenaufnahmen wie auch CT-Untersuchungen problemlos gemacht werden, nicht jedoch MRT-Untersuchungen. Die Patienten erhalten einen Ausweis, der ihnen z.B. bei Flugreisen das Durchschreiten von Schleusen erspart. Das Gerät kann auch kurzzeitig ganz ausgeschaltet werden, was z.B.: bei einem Schreiben eines EKGs nötig ist. Dies kann der Patient mit dem Patientenprogrammiergerät selbst machen.

Es empfiehlt sich, jede weitere nötige Operation in jenem Krankenhaus durchführen zu lassen, in dem die Tiefe Hirnstimulation gemacht wurde, damit der Neurologe bei Bedarf problemlos beigezogen werden kann.

 Die Frage nach einer Altersbegrenzung für die Operation ist differenziert zu sehen. Meist wird man Patienten über 75 nicht mehr operieren, es kommt jedoch auf den individuellen Gesamtzustand des Betroffenen an.

Welche positiven Veränderungen kann die Operation bewirken?

Eine deutlich Verbesserung der Parkinson-Symptomatik

Eine deutliche Reduktion der OFF-Phasen

Eine deutliche Zunahme der ON-Phasen

Längerfristig eine deutliche Abnahme der Dyskinesien

Reduktion der Medikamente um durchschnittlich 50%

Verbesserung der Lebensqualität und Unabhängigkeit

Was garantiert den Erfolg einer Operation?

Sie müssen der geeignete Patient sein

Ihre Geduld in der operativen sowie in der postoperativen Phase

Ihre enge Zusammenarbeit mit den betreuenden Ärzten

Zum Abschluss stellt sich eine, vor einem Monat operierte, Patientin den Anwesenden für ein Interview zur Verfügung. Eine jüngere Patientin, die sich, nach einer zweijährigen Nachdenkpause, letztlich zu der Operation entschlossen hat, weil sie unter extremen Überbewegungen, extremer Steifigkeit und schmerzhaften Beinkrämpfen gelitten hat.

Sie war rein äußerlich nicht mehr als Parkinson-Patientin zu erkennen und bereits jetzt, also nur einem Monat nach der Operation,  mit dem Ergebnis des Eingriffs hoch zufrieden. Sie bedauert nachträglich, so lange mit der Operation gewartet, und sich damit selbst eine enorm verbesserte Lebensqualität vorenthalten zu haben. Sie hat die Operation in manchen Einzelheiten als nicht angenehm, aber durchaus als aushaltbar empfunden.

Alle Patienten, die sich für die Tiefe Hirnstimulation interessieren, müssen sich jedoch darüber im Klaren sein, dass auch diese Methode die Krankheit nicht davon abhält, weiter fort zu schreiten, aber vor allem jüngeren Patienten die Aussicht auf ein langes, selbstbestimmtes, unabhängiges Leben mit reduzierten Symptomen und reduzierter Medikamenteneinnahme bietet.

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