Nachlese WPD 2019: PARKINSON und DEMENZ

Die Parkinson-Erkrankung wird nach wie vor mit motorischen Symptomen wie Zittern und Bewegungsverlangsamung assoziiert, die einen wesentlichen Bestandteil des Anfangsbildes der Erkrankung darstellen. Aufgrund des stetigen Voranschreitens des Nervenzellverlustes des Gehirns kommt es jedoch bei der Mehrheit der Parkinson-PatientInnen im Krankheitsverlauf zu Einbußen bestimmter geistiger Funktionen wie beispielsweise Aufmerksamkeit oder visuell-räumlicher Verarbeitung. Ist das Ausmaß dieser Funktionseinbußen nicht alltagsrelevant, spricht man von „mild cognitive impairment“ (übersetzbar als „leichte kognitive Störung“). Bei eindeutiger Auswirkung der reduzierten intellektuellen Fähigkeiten auf Alltag und Selbstständigkeit spricht man von einer Parkinson-Demenz. Die Diagnose einer Parkinson-Demenz ist ohne vorbestehende Diagnose einer Parkinson-Erkrankung nicht möglich. Wesentlich ist, dass die Parkinson-Demenz als nicht-motorischer Meilenstein im Laufe der Parkinson-Erkrankung von der mehrfach häufigeren Alzheimer-Demenz abgegrenzt wird, welche eine andere Erkrankung darstellt und prinzipiell die häufigste Ursache einer Demenz ist.

Würde man sämtliche ParkinsonpatientInnen zu einem bestimmten Zeitpunkt betreffend geistige Einbußen untersuchen, könnte man in ca. 30 Prozent der Fälle eine Demenz erheben. Als Parkinson-Erkrankter hat man generell ein ca. sechsfach erhöhtes Risiko, an einer Demenz zu erkranken. Eine australische Studie hat ergeben, dass nach 20-jähriger Erkrankungsdauer 85% der PatientInnen dement waren.
Vergleichbar zu den motorischen Symptomen gilt jedoch auch hier, dass jeder Patient einen individuellen Krankheitsverlauf aufweist und bestimmte Patientencharakteristika mit gesteigerter oder reduzierter Demenzwahrscheinlichkeit assoziiert sind. Besonders hervorzuheben ist das absolute Alter bei Erkrankungsbeginn: Das Vorliegen einer Demenz nach fünfjähriger Erkrankungsdauer ist bei einer im 50. Lebensjahr erkrankten Person die Ausnahme, wohingegen dies bei einem Erkrankungsbeginn in der 9. Lebensdekade nach 5 Jahren durchaus erwartbar ist. Weitere entscheidende Risikofaktoren sind das Ausmaß der motorischen Symptome, die Erkrankungsdauer (aber wesentlich weniger determinierend als das Erkrankungsalter), ein nicht-tremordominanter Erkrankungstyp, das Vorliegen von milden geistigen Leistungseinbußen bereits bei Erkrankungsbeginn, geringeres Ansprechen auf dopaminerge Therapie und männliches Geschlecht. Darüber hinaus sind das Vorliegen einer Depression, stattgehabte oder aktuelle Halluzinationen sowie Rauchen ebenso mit einer leicht erhöhten Demenz-Wahrscheinlichkeit assoziiert.

Nachdem  der Demenzbegriff fälschlicherweise oft mit der Alzheimer-Erkrankung gleichgesetzt wird, geht man von vordergründigen Gedächtnis- und Merkfähigkeitsproblemen aus. Dies trifft auf die Parkinson-Demenz nicht zu, bei der Veränderungen der Gedächtnisfunktionen nicht als frühes Leitsymptom gelten, sondern andere „kognitive Domänen“ betroffen sind. Klassischerweise findet sich reduzierte Aufmerksamkeit mit stunden-, tageweise und teils minutenweisen Schwankungen und reduzierten Reaktionszeiten. Weiters sind Exekutivfunktionen wie planendes und zielgerichtetes/problemlösendes Denken, mentale Flexibilität und multi-tasking früh beeinträchtigt. Insgesamt entsteht der sprichwörtliche Eindruck einer „langen Leitung“. Die dritte kognitive Domäne mit früher Auffälligkeit ist eine Einschränkung der visuell-räumlichen Funktionen. Sollten Gedächtnisfunktionen beeinträchtigt sein, findet sich häufig zuerst eine Reduktion der Wortfindung und-flüssigkeit. Das Abspeichern neuer Gedächtnisinhalte scheint zwar intakt, der Zugriff darauf aber eingeschränkt. Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz sind den betroffenen Patienten ihre Defizite durchaus bewusst.
Typischerweise sind die oben genannten kognitiven Symptome von Verhaltens- und psychiatrischen Auffälligkeiten begleitet, allen voran Depression und Apathie (Motivations- und Initiativemangel), Ängstlichkeit, Halluzinationen meist visueller Natur sowie wahnhafte Tendenzen.

Wenngleich radiologische, nuklearmedizinische und laborchemische Untersuchungen inkl. genetischer Untersuchungen differentialdiagnostisch eine Parkinson-Demenz bei Parkinson-Erkrankung bekräftigen können, sind sie für die voraussagende Prognose des Eintretens oder die eigentliche Diagnose einer Parkinson-Demenz nicht von entscheidender Bedeutung. Hier entscheiden der klinische Befund des betreuenden Neurologen sowie die neuropsychologischen Zusatzuntersuchungen, welche die geistige Leistungsfähigkeit domänen-spezifisch erfassen können. Durch eine manifeste Depression sekundär eingeschränkte geistige Leistungsfähigkeit sowie Medikamentennebenwirkungen als Ursache kognitiver Verschlechterung müssen naturgemäß ausgeschlossen werden.

In Analogie zur fehlenden Möglichkeit einer kausalen Behandlung der motorischen Symptome ist auch die Parkinson-Demenz derzeit nicht heilbar bzw. stopp- oder umkehrbar. Ziel ist die bestmögliche Erhaltung der Lebensqualität der Betroffenen aber auch der betreuenden Angehörigen. Dopaminerge Medikamente, welche erfolgreich zur Behandlung der motorischen Symptome eingesetzt werden, haben keine signifikante positive Wirkung auf die Demenz. Dies spiegelt sich in der Tatsache wider, dass bei der Parkinson-Demenz nicht der für die motorischen Symptome so relevante Mangel des Botenstoffs Dopamin, sondern der Mangel von Acetylcholin besonders relevant scheint. Dementsprechend stehen als symptomatisch wirksame medikamentöse Therapieformen sogenannte Acetylcholin-Esterase-Hemmer mit ausgezeichneter wissenschaftlicher Evidenz zur Verfügung, welche den Botenstoff Acetylcholin im synaptischen Spalt zur Kommunikationsförderung der Nervenzellen erhöhen. Hier befinden sich die Wirkstoffe Rivastigmin (meist als Pflaster verwendet) und Donepezil in Verwendung. Trotz wissenschaftlicher Absicherung ist die Verwendung medikamentöser Antidementiva immer eine individuelle Risiko/Nutzen Abwägung unter Rücksicht auf erwartbare Wirkung und Nebenwirkung. Obwohl Rivastigmin häufig in der besser verträglichen (weniger Übelkeit, Erbrechen) Pflasterform verwendet wird, wurde die zur Evidenzklasse I führende Studie mit dem oralen Präparat durchgeführt. Es besserten sich der allgemeine klinische Eindruck, die wesentlichen kognitiven Domänen, neuropsychiatrische Symptome sowie Halluzinationen. Aktivitäten des tgl. Lebens blieben im Gegensatz zur Kontrollgruppe stabil. Der Effekt ließ sich über zumindest 12 Monate nachweisen. Donepezil war bei etwas geringerer Wirksamkeit besser verträglich als orales Rivastigmin. Es besteht keine evidenzbasierte Richtlinie betreffend Durchführung oder Zeitpunkt einer allfälligen Beendigung der Therapie, welche bei ausreichender Verträglichkeit üblicherweise nicht beendet wird. Ein weiterer Wirkstoff, Memantin, wirkt als Glutamat-Antagonist, und hat teils positive Effekte auf den globalen klinischen Eindruck gezeigt. Auch aufgrund geringerer Verträglichkeit ist er bei der Parkinson-Demenz wesentlich seltener in Verwendung. Sollten sich psychotische Symptome nicht auf Cholin-Esterase-Hemmer bessern, stehen mit Quetiapin und Clozapin zwei bei Morbus Parkinson sicher anwendbare Präparate (sog. Neuroleptika) zur Verfügung. Aufgrund strenger Auflagen betreffend das Monitieren der Konzentration der weißen Blutzellen bei Behandlung mit Clozapin wird trotz geringerer wissenschaftlicher Evidenz häufiger Quetiapin verwendet.
Es sollte selbstverständlich sein, dass eine begleitende Depression ausreichend behandelt wird und auf die Kognition sich negativ auswirkende Medikamente (z.B. Anticholinergika) ausgeschlichen werden. Bei Vorliegen eines mild cognitive impairments besteht derzeit keine evidenzbasierte spezifische medikamentöse Therapieempfehlung.
Nicht-medikamentöse Therapien sind naturgemäß kaum mit wissenschaftlicher Evidenz, jedoch mit einfacher und nebenwirkungsarmer Praktikabilität ausgestattet. Ihre Anwendung kann durchaus auch schon vorbeugend vernünftig sein. Zunächst empfiehlt sich ausreichende regelmäßige Flüssigkeitszufuhr und Kontrolle der Gefäßrisikofaktoren wie Beendigung von Rauchen, Kontrolle von Bluthochdruck, erhöhter Blutfette, Fettleibigkeit und Diabetes, welche unabhängig von der Parkinson-Erkrankung das Risiko von chronischen, gefäßbedingten Gehirnveränderungen mit Assoziation zu geistigen Einbußen erhöhen. Seh- und Hördefizite sollen behandelt werden. Regelmäßiges Training des „Muskels Gehirn“ ist sinnvoll, bspw. Sudoku oder Erlernen neuer Fähigkeiten/Hobbies. Computer-basierte kognitive Trainingsprogramme scheinen zumindest kurzfristige Effekte zu haben. Die Sinnhaftigkeit regelmäßiger körperlicher Betätigung ist mittlerweile weithin bekannt, von Tanzen (z.B. Tango), über Tai-Chi bis zu regelmäßigen intensiven Spaziergängen inkl. Erhaltung von Sozialkontakten, z.B. als nordic walking. Ergotherapie kann zur Erhaltung alltagsrelevanter Prozesse signifikant beitragen, kreative Tätigkeiten wie Malen oder Musizieren sollen gefördert werden.

Last but not least soll der Stellenwert einer ausreichenden Aufklärung von PatientInnen und Angehörigen über Natur, Verlauf, Behandelbarkeit, aber auch unvermeidbare Progredienz der Parkinson-Demenz hervorgehoben werden. Reizüberflutungen sollen vermieden werden. Insgesamt ist die Parkinson-Demenz der häufigste Grund einer Versorgung in einem Pflegeheim. Medizinisch, ethisch und vermögensrelevante Entscheidungen wie Vorsorgevollmacht, Erwachsenenvertretung etc. sollen rechtzeitig angesprochen und geklärt werden, da fortschreitende Demenzen mit fehlender Urteils- und Einsichtsfähigkeit mit dementiellem Sprachzerfall und letztlich zunehmender Immobilität, Schluck- und Sprechstörung sowie Inkontinenz vergesellschaftet sind.

Priv.-Doz. OA Dr. Thomas Foki
Klinische Abteilung für Neurologie, Universitätsklinikum Tulln

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