Neues zum Thema Morbus Parkinson

Vortrag von Univ. Doz. Dr. Willibald Gerschlager, Krankenhaus Hietzing, Neurologisches Zentrum Rosenhügel, anlässlich des Jourfixe der Parkinson Selbsthilfe Wien, am 28.3.2009

Allgemeines zu Morbus Parkinson speziell für Patienten, die neu bei der Selbsthilfe sind.

Die Krankheit wurde vor ca. 250 Jahren vom englischen Arzt Dr. James Parkinson erstbeschrieben, der das Krankheitsbild beim Spazieren gehen in den Straßen von London entdeckt hat, weil er Personen beobachtet hat, die schlecht gegangen sind und auch das Zittern ist ihm dabei aufgefallen und dass sie einen typischen Krankheitsverlauf haben.

Parkinson ist für die Neurologen erst im letzten Jahrhundert interessant geworden. Die Tatsache, dass es eine altersassoziierte Krankheit, also eine neurodegenerative Krankheit ist, die im Alter stark zu nimmt, hat dazu geführt, dass Parkinson, von der Zahl der Betroffenen her gesehen, häufiger auftritt. Die Tatsache, dass die Leute immer älter werden, hat dazu geführt, dass es immer mehr Betroffene gibt. Es gibt Prognosen, dass sich die Zahl der Betroffenen in den westlichen, industrialisierten Ländern bis zum Jahr 2040 verdoppeln und bis 2050 wahrscheinlich verdreifachen wird.

James Parkinson hat die Krankheit bereits vor 250 Jahren so genau beschrieben, dass man seine Erkenntnisse heute noch Gültigkeit haben. Die Krankheit beginnt meist einseitig mit einer Verlangsamung oder einem Zittern auf einer Hand oder einem Bein, wobei schon James Parkinson darauf hingewiesen hat, dass auch Schmerz ein Erstsymptom sein kann.

Die Krankheit entwickelt sich und greift nach Monaten, oder auch erst nach Jahren, die Verläufe sind sehr unterschiedlich, auf die andere Körperseite über und dann, wieder nach Jahren, das kann bis zu 15 Jahren dauern (manche Patienten erleben diese Phase auch gar nicht mehr), kommt es zu Gangstörungen. Das Gangbild bzw. die Stabilität des Patienten ist betroffen. Es ist ein typisches Zeichen im fortgeschrittenen Stadium, dass das Gleichgewicht nicht mehr gut gehalten werden kann. Die Neurologen testen das mit einem sogenannten „Pull-test“. Der Untersuchende steht dabei hinter dem Patienten und gibt ihm, mit oder ohne Vorwarnung, einen Schubs nach hinten und je nachdem wie schnell der Patient das austarieren kann, sieht man, wie gut das Gleichgewicht des Betroffenen ist.

WAS IST NEU?

Neu ist die Erkenntnis, dass es vor dieser motorischen Phase, die bereits James Parkinson (ohne die Möglichkeit der Zuhilfenahme der heutigen medizinischen Methoden), beschrieben hat, ein langes Stadium gibt, wo die Krankheit vermutlich bereits im Körper vorhanden ist. Man nennt das ein prodromales  Stadium. Heute glaubt man, dass es Jahrzehnte und nicht nur, wie bis vor 2-3 Jahren noch angenommen, ein paar Jahre sind, bevor die Patienten die klassischen Symptome entwickeln. Es gibt in dieser prodromalen Phase bereits Zeichen, die nicht motorisch (kein Zittern, keine Verlangsamung) sind.

Das erste ist eine Riechstörung, die bereits in einem sehr frühen Stadium auftritt und von der auch fast alle Parkinson-Patienten betroffen sind. Dieses Symptom kann viele Jahre vor dem Krankheitsausbruch bereits da sein. Menschen, die beruflich auf die Verlässlichkeit ihrer Nase angewiesen sind, oder Menschen, die dem Essen große Bedeutung zumessen, können das selbst merken. Es gibt dazu auch Riechtests und ein typisches Zeichen dabei ist, dass Patienten den Geruch von Oregano (bekannt als Pizzagewürz) nicht wahrnehmen können. 

Ein anderes Symptom ist die Obstipation (Verstopfung). Ein Problem, das viele Patienten sehr beschäftigt. Obstipation ist also auch ein Zeichen, das der Krankheit vorangehen kann. Das Risiko, dass man, ausgehend von einer Verstopfung, bereits auf Morbus Parkinson schließen kann, hat einen Wert von 2,5. Es wäre jedoch unsinnig zu sagen, dass jemand der unter einer Verstopfung leidet, automatisch Parkinson bekommen wird. Es ist jedoch ein Faktor der zu beachten ist, und der möglicherweise schon in der Frühdiagnose eine Rolle spielen kann.

Dazu kommen die Stimmungsstörungen, wie Depressionen und Angststörungen, die auch schon vor dem Ausbruch der Krankheit vorhanden sein können. Es wird angenommen, dass die Veränderungen, die im Gehirn stattfinden, zu einer Störung der Botenstoffe, also der Neurotransmitter führen.

Das vierte und letzte Symptom, das der Früherkennung dienen kann, sind Schlafprobleme. Die so genannte „REM- sleep disorder“ (Störungen in der Traumphase) kommt häufig bei Parkinson Patienten vor. Patienten beginnen im Schlaf plötzlich wild auszuschlagen oder auch zu schreien. Sie können Träume haben, in denen sie sich verfolgt fühlen und kämpfen und sich dabei so wild bewegen, dass sie sogar aus dem Bett fallen und sich, oder den Partner, verletzen können. Dieses Symptom kann bereits ein erster Hinweis auf einen später ausbrechenden Parkinson sein, es ist aber auch möglich, dass Patienten diese Schlafstörung erst im Verlauf der Krankheit entwickeln.

Zusammenfassung:

Die unterschiedliche Entwicklung der Krankheit hinsichtlich der Dauer und des Verlaufs der einzelnen Stadien, die zwischen Monaten und bis zu 20 Jahren liegen können, legt den Schluss nahe, dass es sich bei Morbus Parkinson nicht um eine Krankheit, sondern um unterschiedliche Unterformen der Krankheit handeln könnte. Die Zuordnung der Symptome zu diesen Unterformen werden zur Zeit von den Forschern verstärkt untersucht und davon ausgehend, sollte dann in der Folge auch eine bessere Therapie der einzelnen Formen möglich werden.

Es gibt zur Zeit eine Wegbewegung in der Neurologie von der bisher im Vordergrund gestandenen Behandlung der rein motorischen Symptome, also Zittern, Fluktuationen, Dyskinesien etc., hin zu dem, was man den „nicht motorischen Symptomenkomplex“ nennt. Es zeigt sich, dass die Patienten im Verlauf der Krankheit, also über einen Zeitraum von 15 – 20 Jahren hinweg, weniger unter den motorischen Problemen leiden, sondern mehr an den Begleiterscheinungen, wie Depression, Angststörungen, aber auch Obstipation, Blasenstörungen insbesondere in Verbindung mit Inkontinenz und unterschiedlichen Schmerzen, die mit zunehmender Krankheitsdauer für die Patienten in den Vordergrund rücken. 

Dazu kommen auch noch  die Störungen im kognitiven Bereich, also die Beeinträchtigung der Gehirnleistung. Über einen Zeitraum von 10 Jahren beobachtet, zeigt sich, dass 8 von 10 Patienten Probleme mit der Gehirnleistung bekommen. Es handelt sich jedoch nicht um das Gedächtnis, das davon betroffen ist, die Vergesslichkeit ist ja eher ein Symptom der Alzheimer`schen Krankheit, sondern es sind Probleme, die mit dem logischen und abstrakten Denken, der Fähigkeit Konzepte zu bilden und umzusetzen, aber auch mit nötig werdenden Strategiewechseln zu tun haben. Dabei tun sich Parkinson Patienten oft sehr schwer.

Es gibt zur Zeit zwei unterschiedliche Denkansätze bezüglich der Entstehung von Morbus Parkinson. Der eine bezieht sich darauf, dass Giftstoffe, man weiß jedoch noch nicht welche, über die Nahrung aufgenommen und über das Magengeflecht im Magen-Darmtrakt verteilt werden, oder  als zweite Möglichkeit, dass diese Stoffe über die Atemluft aufgenommen werden und so über die Nase ins Gehirn eindringen können. Da die Krankheit auf der ganzen Welt verbreitet ist, muss es ein Stoff oder Erreger sein, der auch überall vorkommt.

Patientenfragen:

Ist Parkinson eine Erbkrankheit?

Eine häufig gestellte Frage. Parkinson ist keine Erbkrankheit. Das trifft für 90% der Fälle zu. Patienten die 60 – 70 Jahre sind, haben zumeist keine Eltern, oder Großeltern, die Parkinson hatten und das Risiko ist auch für ihre Nachkommen sehr gering. Aber es gibt doch etwa 10% der Fälle, wo klar ist, dass es eine genetische Linie gibt. Bei Patienten, bei denen die Krankheit schon sehr früh, also im Alter von 20-40 Jahren ausbricht, ist es schon wahrscheinlich, dass  genetische Faktoren zum Ausbrechen der Krankheit beitragen können.

Betrifft das eher die gerade Linie, also Eltern – Kind, oder gibt es Familien in den Parkinson eher in der Verwandtschaft, also Onkel – Tanten, Nichten – Neffen, gehäuft vorkommt?

Es gibt unterschiedliche Formen, solche die autosomal dominant  vorkommen, das heißt, dass der direkte Nachkomme mit einer 50%-igen Wahrscheinlichkeit auch die Krankheit bekommt. Es gibt aber auch rezessive Formen, wo der Einzelne zwar das Gen in sich trägt, aber wo es nicht zum Krankheitsausbruch kommen muss.

Ist Parkinson eine „Schub-Erkrankung“?

Nein, Parkinson ist eine neurodegenerative Krankheit, das heißt, dass die Gehirnzellen – aus ungeklärter Ursache – langsam absterben und die Krankheit daher auch langsam fortschreitet. Im frühen Stadium, also nach Erstellung der Diagnose, verläuft die Krankheit tatsächlich schneller, jedoch im Lauf der Zeit wird diese Kurve langsamer. Es gibt schon schubhafte Verschlechterungen, aber die werden nicht durch die Krankheit selbst ausgelöst, sondern durch mögliche Begleiterkrankungen, wie z.B. durch eine Lungenentzündung, die Auswirkungen auf die Primärerkrankung haben und diese dramatisch beeinflussen können.

Können Kopfverletzungen und Stürze Morbus Parkinson auslösen?

Es gibt noch keine klaren wissenschaftlichen Erkenntnisse, was genau Parkinson auslöst. Es gibt Risikofaktoren wie Verwandte in der Familie, auch einigen Berufbildern wird eine Häufung von Krankheitsfällen nachgesagt, aber auch nach einem Schädel-Hirntrauma, Boxer zum Beispiel, können als verfrühender Umstand angesehen werden, jedoch nicht als Krankheitsauslöser, weil es sich um eine neurodegenerative Krankheit handelt.Es gibt sekundäre Formen, also Krankheitsformen, die dem Morbus Parkinson ähnlich sind, wie sie zum Beispiel durch Durchblutungsstörungen im Gehirn und Medikamenteneinwirkungen ausgelöst werden können, aber das hat nichts mit dem Morbus Parkinson im engeren Sinn  zu tun.

Wie kommt es zu den Wirkungsschwankungen ?

Das hängt davon ab, wie die Nervenzellen im Moment gerade auf die Therapie ansprechen. Der Körper spricht  nicht immer gleich auf die Therapie an, die ihm verabreicht wird. Die Art des Ansprechens auf die Therapie verändert sich im Verlauf der Krankheit entscheidend.

Wenn ein Neuerkrankter ein Medikament nimmt, sagen wir z.B. Madopar, also das Levadopa, dann ist es so, dass die Nervenzellen im  Gehirn das, vereinfacht gesagt, aufnehmen, speichern und je nach Bedarf frei setzen können. Wenn ein Betroffener  im Frühstadium also 3x täglich Madopar einnimmt, dann kann er über den ganzen Tag mit einer guten Wirkung rechnen.Wenn die Krankheit aber voranschreitet, verliert sich die Fähigkeit immer mehr, das Dopamin in den Zellen zu speichern und bei Bedarf frei zu geben. Das heißt es passiert folgendes:

Wenn das Madopar eingenommen wird, dann kommt das Medikament, vereinfacht gesagt, auf die Nervenzelle zu, hat dort aber nur eine sehr kurze Wirkungszeit. Das kommt daher, dass das, an sich sehr gute Madopar, nur eine sehr kurze Halbwertszeit hat; sie liegt bei etwa 90 Minuten. Das bedeutet, dass nach 90  Minuten die Hälfte der Wirkung des Medikaments, das Sie eingenommen haben bereits wieder weg ist. Das führt dann dazu, dass im fortgeschrittenen Krankheitsstadium die Wirkungsschwankungen auftreten. Es dauert etwa eine dreiviertel Stunde, bis das Madopar vom Darm aufgenommen, zum Gehirn transportiert und dort wirksam wird. Nach etwa 1 Stunde kann die Wirkung aber schon wieder vorbei sein und nach 3 Stunden muss das nächste Medikament eingenommen werden und das geht so über den ganzen Tag. Das bezeichnen die Neurologen als Wirkungsschwankungen oder besser noch als Wirkungsfluktuationen, also den Wechsel zwischen ON und OFF  (gute/schlechte Wirkung) -Phasen. Der Auslöser dieses Phänomens liegt nicht am Madopar, also an einem  Gewöhnungseffekt an das Medikament, sondern am Fortschreiten der Krankheit. Unter einem Gewöhnungseffekt versteht man pharmakologisch etwas ganz Anderes.

Löst die Einnahme von Madopar Dyskinesien aus?

Tatsache ist, dass Patienten die einen frühen Krankheitsbeginn haben, also wo bereits im Alter von 30 – 40 Jahren die Diagnose gestellt wird, rasch zu Dyskinesien (Überbewegungen) neigen. Patienten, die bei Krankheitsbeginn jedoch schon 60-70 Jahre alt sind bekommen kaum noch Dyskinesien und wenn, dann sind sie in der Regel nicht behindernd. Die Meinung, dass man bei der Behandlung immer mit einem Dopamin-Agonisten beginnen muss ist nicht korrekt. Das trifft wirklich nur auf die jungen Patienten zu. Einem 70-jährigen Patienten einen Dopimin-Agonisten wie das Requip, Sifrol, das Neupro –Pflaster oder Cabaseril zu geben, ist wahrscheinlich nicht  sinnvoll.

Aus folgenden Gründen:

Madopar ist das am stärksten wirksame Medikament, das es zur Zeit gibt  und hat im Vergleich zu den Dopamin-Agonisten weniger Nebenwirkungen. Außerdem sind die Nebenwirkungen gerade bei älteren Personen hinsichtlich der Verwirrtheitszustände deutlich größer. Es gibt also für einen 70 – jährigen Patienten eigentlich keinen Grund mit einem Dopamin-Agonisten zu beginnen.

Welche Nebenwirkungen hat Madopar?

Man unterscheidet zwischen akuten Nebenwirkungen wie Übelkeit und Brechreiz einerseits und Schwindelzuständen,  (das kann jedoch auch eine Nebenwirkung der Krankheit sein) sowie dem Auftreten von  Halluzinationen (=Dinge sehen die nicht vorhanden sind) und Wahnvorstellungen (z.B.: Verfolgungswahn und Eifersuchtswahn) andererseits. Bei Einnahme von Dopamin-Agonisten sind diese Nebenwirkungen jedoch noch stärker ausgeprägt als bei Madopar, unabhängig davon, um welches Medikament es sich bei den Dopamin-Agonisten handelt.

Wann soll man mit der Therapie beginnen?

Ein Patient berichtet, dass er sich bisher geweigert hat Medikamente gegen seinen Parkinson zu nehmen und fragt, wie sinnvoll es ist, den Therapiebeginn  möglichst lange hinauszuzögern.

Dozent Dr. Gerschlager hält das für nicht sinnvoll.

Es hat sich in den letzten Jahren die Meinung der Neurologen geändert. Früher meinte man: die Therapie hat dann zu beginnen, wenn ein funktionelles Defizit beim Patienten auftritt und der Patient durch die Symptome eine Einschränkung hat. Das betrifft aber auch eher jüngere Patienten, die noch im Berufsleben stehen, im Gegensatz etwa zu einem 80- jährigen Pensionisten, bei dem das keine so große Rolle mehr spielt.

Es gibt jetzt jedoch eine neue Theorie, die auch von vielen Studien untermauert wird, dass es sinnvoll ist, früh mit der Therapie zu beginnen weil sie sich positiv auf den weiteren Krankheitsverlauf  auswirkt und das bezieht sich auf jedes Lebensalter.

Das Hinausschieben des Therapiebeginns bringt dem Patienten, der ja bereits unter Defiziten zu leiden hat, nichts an Gewinn. Über einen Zeitraum von 10 Jahren betrachtet ist es völlig egal, ob die Therapie am Anfang hinausgezögert wurde, oder nicht, weil die Krankheit ja in jedem Fall fortschreitet, aber bis dort hin ist die Lebensqualität mit Therapie für den Betroffenen einfach besser.

Der Patient merkt an, dass er die Beeinträchtigungen, die in seinem Fall nicht so gravierend sind, den möglichen Nebenwirkungen gegenüberstellt und daher auf die Einnahme von Medikamenten möglichst lange verzichten möchte. Dazu meint Dozent Dr. Gerschlager, dass der Patient, ohne es probiert zu haben , nicht wissen kann, ob und welche Nebenwirkungen er hätte und ob die Verbesserung seiner Defizite diese nicht aufwiegen würde. Die Medikamente sind im allgemeinen sehr gut verträglich und die Nebenwirkungen treten nur bei einem kleinen Teil der Patienten überhaupt auf. Wenn sie auftreten sollten, dann kann der Neurologe darauf durch eine Veränderung der Dosierung, oder durch die Auswahl eines anderen Medikaments reagieren. In der Anfangsphase der Krankheit kann eine wirklich gravierende Verbesserung der Defizite durch die Einnahme von Medikamenten erzielt werden, das geht von üblicherweise 50 – 70% bis hin zu 90% in Einzelfällen. Diesen Vorteil der Verbesserung der Lebensqualität nicht zu nützen ist einfach nicht klug.

Der Patient fürchtet sich jedoch vor der möglichen Nebenwirkung einer Obstipation.

Dozent Dr. Gerschlager meint dazu, dass die Obstipation ein eigenes Problem ist. Die Obstipation kommt nicht durch den Untergang der dopaminergen Zellen zustande und es gibt daher auch keinen Zusammenhang mit der Einnahme der gängigen Medikamenten wie Madopar oder der Dopamin-Agonisten auf die Obstipation. Obstipation ist eine häufig auftretende  Begleiterkrankung, die getrennt und zusätzlich zu Parkinson zu behandeln ist. Problemen mit der Obstipation begegnet man am besten mit einer Ernährungsumstellung bis hin zu Medikamenten wie Movicol. Movicol ist ein gut wirksames Medikament, das jedoch in größeren Mengen täglich (bis zu 3 Säckchen am Tag), und über Monate hinweg einzunehmen ist. Der Vorteil bei Movicol gegenüber anderen, schneller wirkenden Abführmitteln ist, dass es den Darm nicht austrocknet. Das Austrocknen des Darms kann zu schweren gesundheitlichen Schäden (Darmverschluss, Eingriff in den Elektrolyte Haushalt des Körpers) führen.

Welche Veränderungen können bei der Stimme auftreten?

Die Stimme verändert sich im Lauf der Krankheit, ein Symptom, das auch schon James Parkinson beschrieben hat. Sie wird leiser und das Volumen nimmt ab, die Modulation, also die Nuancen nehmen ab, und dazu kann auch noch Heiserkeit kommen. Es können, in einem sehr fortgeschrittenen Stadium, auch Stimmblockaden auftreten (vergleichbar dem „freezing“ beim Gehen), so dass die Stimme plötzlich überhaupt versagt. Eine dopaminerge Therapie mit Madopar oder Stalevo kann dabei viel zur Verbesserung beitragen. Patienten können aber auch – mit Hilfe der Logopädie – selbst etwas zur Verbesserung beitragen. Es handelt sich dabei um ein Sprechtraining, das jedoch konstant durchgeführt werden muss, weil bei einem Absetzen der Therapie der Ausgang sehr schnell erreicht ist.

Wie sicher sind die Medikamente?

Die Medikamente sind sehr sicher, weil sie jahrelange Tests überstehen müssen, ehe sie in den Handel kommen können.

Welche Wirkung hat das Medikament Stalevo?

Stalevo ist eigentlich das bekannte und gut wirksame Madopar plus einem anderen Medikament, namens Entacapon, das die kurze Halbwertszeit von Madopar, von der wir bereits vorher gesprochen haben, verlängert.

Die Wirkungsdauer wird dadurch pro Einnahme um etwa 10 – max. 15 Minuten verlängert. Wenn man das Medikament 6x am Tag nehmen muss, so kommt durch eine Verlängerung auch nur um jeweils 10 Minuten pro Einnahme, über den Tag doch einiges an Zeit zusammen. Zu beachten ist, dass es bei der Einnahme von Stalevo, als Nebenwirkung ( bei etwa 8% der Patienten), zu starkem Durchfall kommen kann. Einige Patienten leiden auch unter leichtem Schwindel. Außerdem verfärbt sich der Urin durch die Einnahme stark orange. Diese Veränderung ist jedoch absolut harmlos.

Was kann man gegen die REM-Schlafstörung tun?

Die REM-Schlafstörung ist nur eine von vielen möglichen Schlafstörungen und nicht die hauptsächliche, die bei M. Parkinson vorkommt. Ich habe sie nur im Zusammenhang mit der möglichen Früherkennung besonders betont.

Viele Schlafstörungen kommen durch die Blasenstörungen zustande, die durch den damit verbunden Harndrang extrem unangenehm sind und manche Patienten dazu zwingt, 7-8 mal pro Nacht das WC aufzusuchen, wodurch die Nachtruhe doch empfindlich gestört wird. Dazu kommt, zusätzlich erschwerend noch, dass man nachts meist ohnedies schlechter beweglich ist. Auch Depressionen und beginnender kognitiver Abbau können eine Ursache für Schlafstörungen sein. Eine andere, meist unterschätzte Ursache ist, dass durch die oft kurze Halbwertszeit der Medikamente die Wirkung während der Nacht nachlässt und das Dopamin fast aus dem Körper draußen ist. Viele Patienten entwickeln dann Missempfindungen in den Beinen, die dem „Restless legs Syndrom“ ähnlich sind. Es handelt sich dabei um Krämpfe oder extrem starke Schmerzen und die beeinträchtigen natürlich auch den Schlaf.

Es gibt einige medikamentöse Strategien, die man hier anwenden kann. Das Medikament Sinemed retard, oder Madopar CR vor dem Schlafengehen einzunehmen kann hilfreich sein. Man kann es auch mit Comptan kombinieren. Eine weitere Möglichkeit ist, in der Nacht  das Madopar löslich zu nehmen, weil es bereits nach 20 Minuten wirkt; im Gegensatz zum nichtlöslichen Madopar, das erst nach etwa 45 Minuten zu wirken beginnt. Bei jüngeren Patienten kann man versuchen, langwirksame Dopamin-Agonisten wie das Pflaster oder Sifrol einzusetzen.

Wann kommt das Medikament Permax zum Einsatz?

Permax ist ein Dopamin-Agonist und als solcher, wie die anderen bereits erwähnten Dopamin-Agonisten bei älteren Patienten, wegen der bereits besprochenen Nebenwirkungen, mit Vorsicht einzusetzen. Es ist auch möglich, dass es zu Bindegewebeveränderungen bei den Herzklappen kommt. Bei Anwendung dieses Medikaments, das an sich hochwirksam ist, muss darauf geachtet werden, dass halbjährlich eine Herz-Ultraschalluntersuchung gemacht wird. Diese Nebenwirkung hat dazu geführt, dass Patienten sich oft auf andere Medikamente umstellen lassen.

Man sollte jedoch nicht vergessen, dass sich die Herzklappen altersbedingt, etwa ab dem 50. Lebensjahr, in jedem Fall verändern können und so ist es schwer zu sagen, welcher Anteil dabei auf das Medikament zurückzuführen ist, und was ein normaler Alterungsprozess ist, oder welche anderen Gründe es für diese Veränderung geben könnte.

Wann kommt das Pflaster zum Einsatz?

Es gibt inzwischen schon mehrere Pflaster, das eine ist das Exelon, das andere ist das Neupro mit dem Wirkstoff Rotigotin; beide jeweils mit einer Wirkungsdauer von 24 Stunden. Es gibt auch eine Studie dazu, welche die Wirksamkeit des Pflasters mit einem herkömmlichen Dopamin-Agonisten vergleicht und zu dem Schluss kommt, das beide Darreichungsformen wirkungsgleich sind. Es wurden dabei auch die Nebenwirkungen beider Produktgruppen untersucht und auch hier zeigt sich, dass sie  sehr ähnlich sind.

Der Vorteil des Pflasters, der darauf beruht, dass man es nur einmal pro Tag anwenden muss, wird demnächst auch überholt sein, weil einige gängige Medikamente demnächst in „retard“- Form erhältlich sein werden und nicht zu vergessen ist auch, dass Cabaseril eine extrem lange Halbwertszeit von 64 Stunden hat und somit  auch nur einmal pro Tag eingenommen werden muss.  Es ist jedoch zu beachten, dass sowohl Cabaseril als auch Permax zu den beschriebenen Veränderungen der Herzklappen führen können. Was beim Pflaster noch zu beachten ist, es kann bei einigen Patienten zu Unverträglichkeitserscheinungen, wie Hautrötungen, kommen.

Bei den Pflastern wird es in einigen Jahren zu Neuerungen kommen. Es wird an einem Levodopa-Pflaster gearbeitet, also sozusagen einem Madopar-Pflaster. Es soll dazu beitragen, dass die Probleme mit den Wirkungsfluktuationen und den Überbewegungen hoffentlich wegfallen werden. Eine interessante Neuerung, weil die Verträglichkeit von Levadopa bei den meisten Patienten doch größer ist als die von Dopamin-Agonisten.

Gibt es beim Pflaster unterschiedliche Wirkungsstärken?

Es gibt verschiedene Wirkungsstärken. Die größtmögliche Dosierung sind 8mg. Das hat zur Folge, dass auch das Pflaster eher sehr groß ist. Einige Patienten benötigen jedoch 16 mg was zur Folge hat, dass sie 2 Pflaster aufkleben müssen. Patienten die, krankheitsbedingt, bereits sehr abgemagert sind, haben da oft schon Probleme eine geeignete Stelle am Körper zu finden, denn es ist nötig, dass das Pflaster mit der ganzen Fläche auf der Haut aufliegt. Hervorstehende Knochen können dabei schon hinderlich sein.

Wie wichtig ist es, sein Medikament täglich zur gleichen Stunde einzunehmen?

Im Frühstadium, wenn es also darum geht, 3x täglich ein Medikament zu nehmen, ist das Einhalten einer genauen Uhrzeit nicht so wichtig, weil der Wirkstoff gut gespeichert und bei Bedarf abgegeben werden kann. Patienten mit starken Wirkungsschwankungen hingegen sollten schon aus Eigeninteresse genau auf eine regelmäßige Einnahme achten. Wenn der Patient die Einnahmezeit z.B. um 1 Stunde nach hinten verschiebt, dann muss er auch mit einer zusätzlichen Stunde schlechter Beweglichkeit rechnen.

Gefährlich ist es, und das muss unbedingt beachtet werden, dass man Medikamente nie von einem Tag auf den anderen absetzen darf. Das kann sogar potentiell lebensgefährlich sein. Was ist zu tun, wenn man z.B. einen Brechdurchfall hat und plötzlich kein Medikament behält? In so einem Fall sollte der Patient umgehend einen Arzt aufsuchen!

Für welche Patienten ist eine Pumpe oder die tiefe Hirnstimulation sinnvoll?

Für Patienten, die im fortgeschrittenen Stadium sind und wo es plötzlich zu sehr starken Wirkungsschwankungen oder Überbewegungen kommt; die bereits mehrere Therapieumstellungen hinter sich haben und schon 6x täglich Medikamente einnehmen müssen gibt es 3 zusätzliche Therapieangebote, die in der Bewertung an sich gleich sind.

Das erste ist die tiefe Hirnstimulation. Dabei werden 2 Elektroden in der Tiefe des Gehirns implantiert. Diese Operation, die es schon seit vielen Jahren gibt, funktioniert, wenn die Indikation richtig ist, in der Regel gut.

Zusätzlich gibt es noch zwei Pumpen-Systeme. Das ist zum einen die Duodopa-Pumpe, das ist nichts Anderes als Levodopa in einer gelartigen Form, das mit einem Schlauch durch die Bauchdecke direkt in den Dünndarm abgegeben wird, und zum anderen die Apomorphin-Pumpe, dabei wird  Apomorphin, ein Dopamin-Agonist, mit Hilfe einer Nadel täglich vom Patienten (oder vom Angehörigen) unter  die Haut der Bauchdecke gespritzt. 

Welches der 3 Verfahren am besten geeignet ist, lässt sich zur Zeit noch nicht sagen, weil es keine Vergleichsstudien dazu gibt. Es empfiehlt sich jedoch, Patienten über 75 nicht mehr zu operieren. Ein weiterer Grund eine Operation nicht mehr in Betracht zu ziehen wäre auch, wenn es bereits eine Demenz oder ausgeprägte Hirnleistungsstörungen gibt, und daher sind für diese Patientengruppen die beiden Pumpensysteme eher besser geeignet.

Was spricht gegen die Pumpensysteme?

Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium spricht mehr dafür als dagegen.

Bei der Duodopa-Pumpe kann es, bei unsachgemäßer Handhabung (mangelnde Reinlichkeit), zu einer Entzündung kommen, was dazu führt, dass die PEG –Sonde, also der von der Pumpe in den Dünndarm führende Schlauch, gewechselt werden muss. Sehr selten kann es auch zu einer Bauchfellentzündung kommen.

Bei der Apomorpin-Pumpe können natürlich auch Entzündungen entstehen. Um das zu vermeiden, soll man täglich, in einer Kreisform, eine andere Stelle für den Einstich wählen.

Dozent Dr. Gerschlager meint abschließend dazu, dass die Patienten sich nicht vor diesen Methoden fürchten sollten. Er sieht bei den Betroffenen so große Verbesserungen in der Lebensqualität, dass er alle drei besprochenen Möglichkeiten als Segen für jene Patienten ansieht, bei denen eine medikamentöse Behandlung nicht mehr sehr gut anspricht.

Man sollte auch nicht vergessen, dass nur ganz wenige Patienten einen so langen Krankheitsverlauf haben, dass sie eine dieser Möglichkeiten  für sich in Betracht ziehen müssen. Diesen Patienten jedoch würde er raten, eine dieser Methoden möglichst frühzeitig in Anspruch zu nehmen, weil ihre Lebensqualität dadurch sehr stark verbessert wird. Besonders dann, wenn es sich um noch jüngere Patienten handelt. Das kann durchaus auch schon auf 40-jährige Patienten zutreffen. Ein gutes Beispiel dafür ist der Schauspieler Michael J.Fox.

Welcher der vorgestellten Methoden in ihrem Fall der Vorzug zu gegeben ist, darüber berät Sie ihr Neurologe.

Welche Nebenwirkungen können bei der Tiefen Hirnstimulation auftreten?

Ein häufiges Risiko entsteht durch mögliche Blutungen im Gehirn. Bei der Operation werden zwei Elektroden, mit Hilfe eines Rohres, in die Tiefen des Gehirns des Patienten geschoben. Das Risiko von Hirnblutungen liegt dabei bei 3%. Die meisten Hirnblutungen von diesen 3% sind jedoch so geringfügig, dass der Patient nichts davon bemerkt, aber natürlich kann es im Ausnahmefall zu größeren Blutungen kommen. Dazu kommt, dass es im Bereich der Elektroden, der Verbindungskabel und im Bereich des Schrittmachers, der unter dem Schlüsselbein implantiert wird (vergleichbar mit dem Herzschrittmacher), zu Entzündungen kommen kann. Verschiedene Infektionsmöglichkeiten also.

Es ist auch möglich, dass Patienten in der ON-Phase zwar gut beweglich sind, aber Probleme mit der Stimme bekommen. Es ist bei einigen Patienten auch möglich, dass sie mehr Depressionen haben als vor der Operation und das, obwohl sie durch die Operation allgemein besser beweglich sind.

Trotz allem dürfen Sie jetzt nicht vergessen, dass es nur bei 3% aller Operierten Nebenwirkungen gibt! 

Man muss weiters bedenken, dass der Parkinson auch durch diese Methode nicht zum Stillstand kommt, sondern trotzdem weiter fortschreitet. Es können daher auch Probleme auftreten, die durch das Fortschreiten der Krankheit verursacht werden. Es kann so z.B. auch weiterhin zur Gangunsicherheit und zu Stürzen kommen.

Wie kommt man am schnellsten wieder aus dem OFF heraus?

Scherzhaft gesagt: indem man möglichst vermeidet hinein zu kommen, was aber natürlich nicht immer möglich ist.

Was man tun kann:

Madopar löslich genommen, wirkt nach etwa 20 Minuten. Auch der Apomorphin-Pen zeigt bereits nach etwa 15-20 Minuten Wirkung. Schneller wirksame Medikamente gibt es derzeit noch nicht.

Welche Mittel, außer den gängigen Narkosemitteln, kommen bei einer Operation zum Einsatz?

Die gängigen Narkosemittel sind für Parkinson-Patienten bedenkenlos!

Was jedoch zu beachten ist: Nach einer Operation kann es zu einer Verschlechterung der Parkinson-Symptome kommen. Die Symptome können sich verstärken. Man sollte dabei aber auch bedenken, dass Angst und Stress daran beteiligt sein können.

Wie kann man Stürze vermeiden?

Es gibt unterschiedliche Auslöser für die Sturzneigung.

Sie kann zum Teil durch die nachlassende Wirkung des Medikaments, also durch  die Wirkungsschwankungen, hervorgerufen werden. In diesem Fall kann man mit der Erhöhung der Dosis, oder der öfteren Verabreichung des Medikaments entgegen wirken. Stürze können jedoch auch häufig bei jungen Patienten auftreten, die unter Dyskinesien leiden. Die Patienten können sich durch die Stärke dieser Überbewegungen selbst aus dem Gleichgewicht und zu Sturz bringen. Diese Form ist schlecht zu behandeln, da man das Medikament zurücknehmen müsste, was jedoch eine allgemein schlechtere Beweglichkeit zur Folge hätte.

Ein eigenes Medikament, das gezielt gegen die Sturzneigung eingesetzt werden kann, gibt es nicht.

Wenn bereits eine Sturzneigung gegeben ist, sollte der Patient ein Sturztraining machen, wo er lernt, wie er richtig fällt, was schwere Verletzungen zu vermeiden hilft. Gegen die besonders gefürchteten Stürze, die einen Oberschenkelhalsbruch nach sich ziehen können, kann man mit speziellen Sturzhosen, die im Hüftbereich verstärkt ausgepolstert sind, und die einfach über der Unterwäsche getragen werden, entgegenwirken.

Ab welchem Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs kann es zur Sturzneigung kommen?

Im Normalfall dauert es bei älteren Patienten mehrere Jahre ab Diagnosestellung, ehe sich dieses Symptom zeigt. Es gibt daher Patienten, die diese Phase, altersbedingt, gar nicht mehr erleben.

Was kann man gegen das vermehrte Schwitzen tun?

Sie müssen wissen, dass die Temperaturregulation des Körpers bei Parkinson gestört ist. Zum vermehrten Schwitzen kommt es bei vielen Patienten in den OFF-Phasen, also den Phasen schlechter Beweglichkeit, aber es gibt genauso gut Patienten, die gerade in der ON-Phase, also der guten Phase, zu verstärktem Schwitzen neigen. Ein eigenes Medikament, mit dem dieses Symptom behandelt werden könnte, gibt es nicht.

Patienten sollten generell versuchen, Hitze zu vermeiden und die Kleidung den örtlichen und witterungsbedingten Gegebenheiten so gut wie möglich anpassen (Stichwort: Zwiebellook, mehrere Lagen von Bekleidung übereinander tragen, damit kann man besser auf die jeweilige Situation reagieren, als mit einem einzelnen Kleidungsstück, das man bei Bedarf nicht ausziehen kann) und möglichst viel trinken.

Protokoll: Renate Lemanski

nach oben